保険更新について

凍結更新料金	￥2,100/年（税込）

※保険で凍結し、治療継続中の場合のみ保険での更新が可能です

• 保存期限が経過後、12か月以内にご来院いただき、治療継続中の方は保険にて更新が可能です。
  ※妊娠等により治療が中断されている場合で更新をご希望の方は自費での更新となります。
• 廃棄する場合は保存期限日後12か月以内に廃棄申請書の提出をお願いいたします。
• 更新・廃棄のお手続きがされない場合は期限日より12か月が経過した時点で廃棄となります。

自費更新について

凍結更新料金	￥22,000/年（税込）

※更新料は凍結本数に限らず、凍結周期ごとに必要となります。

• 保存期間を更新する場合は保存期限日までに更新のお手続きをお願いします。
• 廃棄する場合は保存期限日までに廃棄申請書の提出をお願いいたします。
• 更新・廃棄のお手続きがされない場合は期限日が経過した時点で廃棄となります。

延長手続きの方法

窓口でのお手続き

「更新料金」と「凍結物 保存延長申請・同意書」をご持参下さい。窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
※銀行振り込みは受け付けておりません。

郵送（現金書留）によるお手続き

「更新料金」と「凍結物 保存延長申請・同意書」の両方を現金書留封筒（通常封書不可）に同封して、当院受付宛に現金書留郵便で郵送して下さい。
当院到着より、おおむね２週間以内に、同意書記載のご住所に、普通郵便にて領収書をお送りします。
領収書受領をもって手続完了となります。当院より領収書が届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせをお願いします。

廃棄について

凍結物 廃棄申請・同意書 を下記よりダウンロードし、必要事項を記入の上、当院受付宛に郵送、または受付までご持参下さい。
廃棄申請がされない場合でも、自費凍結の場合は期限日が経過した時点で、保険凍結の場合は期限日後12か月が経過した時点で廃棄となります。

注意点

• 日曜日、年末年始、その他当院休診日のお手続はできません。
• 同意書の署名について：必ずご本人が自筆で署名をお願いします。本人以外の方が署名されますと、有印私文書偽造として刑事罰を受けることがあります。
• 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。必ずご自身で管理をお願いいたします。
• 一部の凍結精子を廃棄される場合はご来院が必要です。
• 廃棄申請書が提出されない場合であっても、期日までに更新手続きがされない場合は廃棄されます。