凍結延長または廃棄のお手続き

重要事項

これまでは凍結保存期限のおよそ2カ月前に当院より【凍結保存期限のお知らせ】のメールを送信させていただいておりましたが、2021年5月1日より当院からのメールでのご案内は廃止させていただくことになりました。
つきましてはご自身で凍結保存期限をご確認の上お手続きをお願いいたします。
凍結保存期限は凍結時にお渡ししております凍結報告書に記載しておりますので、そちらをご参照ください。

凍結保存物の更新期間変更について

お預かりしております凍結物(胚、精子、卵子)の凍結保存更新期間が変更になりました。
保存期限日から6カ月以内とご案内しておりましたところ、保存期限の1カ月前より期限日までとご案内を変更させていただいております。
ご理解の程、宜しくお願い致します。

凍結胚・精子・卵子の期限延長または廃棄をご希望の方

① 凍結胚の延長または廃棄について
② 凍結精子の延長または廃棄について
③ 凍結卵子の延長または廃棄について

① 凍結胚の延長または廃棄について

※凍結胚の更新 または、廃棄をする場合は、必ず手続きが必要です

【延長について】

  1. 凍結保存期間は凍結した日の1年後の月末日となります。
    ⇒凍結時にお渡しする「培養結果報告書」に記載しております。
  2. 更新受付期間は保存期限日の1カ月前より期限日までとなります。
  3. 当院から患者様に保存期限に関するご連絡はしておりません。
    凍結胚の管理は患者様ご自身でお願いいたします。
  4. 1日でも更新受付期間を過ぎた場合は、1年分の自費更新料が発生します。
    また廃棄をご希望の場合でも更新期日を過ぎた場合は1年分の自費更新料のお支払いが必要です。
  5. 住所・氏名・電話番号・メールアドレス、その他の連絡先を変更された場合には、すみやかに当院へご連絡ください。
    ご連絡がない場合、当院が発送した通知類は、発送日から1週間を経過したときに、お手元に届いたものとみなします。
  1. 保険診療で更新¥10,500(非課税)※保険での更新は2回までです。
  • 更新のための診察が必要となりますので、診察のご予約(再診)をお願いします。
  • 奥様またはご夫婦でご来院の上、「診察券」、「ご夫婦の保険証」、「凍結保存延長申請・同意書」、「更新料金」をお持ちください。
  • 診察時に次回の治療計画を作成します。

保険で更新可能な条件について

(保険で採卵された方)

  • 治療継続中で43歳の誕生日を迎える前までに移植が実施できる方。
  • 妊娠やがん等の治療により不妊治療を中断しているが、更新の時点で次回移植の治療計画を立てることができる方。この治療計画では「いつ(何月の月経周期)」「どのような方法で」「どの胚を何個」移植するのかを決めていきます。また、治療計画の対象となる胚移植は治療計画を立ててから1年以内となります。この場合も移植時の年齢が43歳の誕生日を迎える前であることが条件です。
  • いずれの場合も更新期間内に来院し、治療計画が立てられない場合は自費での更新となります。

(自費で採卵された方)

  • 保険診療が適用される条件で、保存期限日までに移植周期で治療が開始できる方。この場合、移植に使用する周期の胚に対して保険更新が可能となります。
  1. 自費で更新¥44,000(税込)(個数制限なし)※凍結周期ごとに必要となります。
    最新の料金については当院ホームページをご参照ください。
  • 下記の方法で郵送または窓口でのお手続きが可能です。

延長手続きの方法

凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】保存延長申請・同意書 は、下記よりダウンロードの上ご記入ください。

  • 窓口でのお手続き
    「診察券」、「保険証」、「更新料金」、「保存延長申請・同意書」をご持参下さい。窓口にて領収書を発行し、手続完了となります
    ※銀行振り込みは受け付けておりません。
  • 郵送(現金書留)によるお手続き
    「更新料金」と「保存延長申請・同意書」の両方を現金書留封筒(通常封書不可)に同封し、当院受付宛に現金書留郵便で郵送して下さい。当院到着より、おおむね2週間以内に、同意書記載のご住所に、普通郵便にて領収書をお送りします。領収書受領をもって手続完了となります。当院より領収書が届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせをお願いします。

◆凍結保存延長申請・同意書◆

凍結保存更新申請書はこちら

【廃棄について】

  1. 凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書 を下記よりダウンロードしてください。
  2. 「廃棄申請・同意書」に必要事項を記入の上、当院受付宛に郵送、または受付までご持参下さい。

※凍結保存期限延長・廃棄についての注意点

  • 日曜日、年末年始、その他当院休診日のお手続はできません。
  • 同意書の署名について:必ずご本人が自筆で署名をお願いします。本人以外の方が署名されますと、有印私文書偽造として刑事罰を受けることがあります。
  • 凍結周期が異なる凍結物については、凍結周期ごとに「保存延長申請・同意書」または「廃棄申請・同意書」の提出が必要となります。

◆凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書◆

凍結保存廃棄申請書はこちら

② 凍結精子の延長または廃棄について

【延長について】
凍結更新料金
 ¥22,000/年(税込)
最新の料金については当院ホームページをご参照ください。
※更新料は凍結本数に限らず、凍結周期ごとに必要となります。

  1. 凍結保管期間は凍結した日の1年後の月末日となります。
    ⇒凍結時にお渡しする「精子凍結報告書」に記載しております。
  2. 更新受付期間は保管期限日の1カ月前より期限日までとなります。
  3. 凍結精子が更新期間を超過した場合、当院から患者様にご連絡はしておりません。
    凍結精子の管理は患者様ご自身でお願いいたします。
  4. 住所・氏名・電話番号・メールアドレス、その他の連絡先を変更された場合には、 すみやかに当院へご連絡ください。 ご連絡がない場合、当院が発送した通知類は、発送日から1週間を経過したときに、お手元に届いたものとみなします。

延長手続きの方法

凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】保存延長申請・同意書 は、下記よりダウンロードの上ご記入ください。

  • 窓口でのお手続き
    「更新料金」と「保存延長申請・同意書」をご持参下 さい。窓口にて領収書を発行し、手続き完了となります。
    ※銀行振り込みは受け付けておりません。
  • 郵送(現金書留)によるお手続き
    「更新料金」と「保存延長申請・同意 書」の両方を現金書留封筒(通常封書不可)に同封して、当院受付宛に現金書留郵 便で郵送して下さい。
    当院到着より、おおむね2週間以内に、同意書記載のご住所に、普通郵便にて領収書をお送りします。領収書受領をもって手続完了となります。当院より領収書が届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせをお願いします。

◆凍結保存延長申請・同意書◆

凍結保存更新申請書はこちら

【廃棄について】

  1. 凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書 を下記よりダウンロードしてください。
  2. 「廃棄申請・同意書」に必要事項を記入の上、当院受付宛に郵送、または受付までご持参下さい。

◆凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書◆

凍結保存廃棄申請書はこちら

③ 凍結卵子の延長または廃棄について

【延長について】
凍結更新料金
 ¥44,000/年(税込)※15個まで
最新の料金については当院ホームページをご参照ください。

※卵子の保管期間は、初回の採卵日から半年以内の採卵であれば 卵子15個まで、最後の採卵日から起算して1年間となります。
保管期間の1年を超えて保管をご希望される場合(延長)の料金は、1年間 卵子1個~15個までで¥44,000/年(税込)15個以上30個までの場合は¥88,000/年(税込)となります。

延長手続きの方法
凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】保存延長申請・同意書 は、下記よりダウンロードしてください。

  • 窓口でのお手続き
    「更新料金」と「保存延長申請・同意書」をご持参下さい。窓口にて領収書を発行し、手続完了となります。
    ※銀行振り込みは受け付けておりません。
  • 郵送(現金書留)によるお手続き
    「更新料金」と「保存延長申請・同意書」の両方を現金書留封筒(通常封書不可)に同封し、当院受付宛に現金書留郵便で郵送して下さい。
    当院到着より、おおむね2週間以内に、同意書記載のご住所に、普通郵便にて領収書をお送りします。領収書受領をもって手続完了となります。当院より領収書が届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせをお願いします。

◆凍結保存延長申請・同意書◆

凍結保存更新申請書はこちら

【廃棄について】

  1. 凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書 を下記よりダウンロードしてください。
  2. 「廃棄申請・同意書」に必要事項を記入の上、当院受付宛に郵送、または受付までご持参下さい。

◆凍結【受精卵(胚)・卵子・精子】廃棄申請・同意書◆

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凍結延長または廃棄のお手続き

融解胚移植成績 当院での体外受精の成績です

診療案内

診療時間
9:00~12:00 ×
15:00~19:00 ×

最終受付は19:00までとなります。

日曜祝日の診察は、特殊外来となります。(休診のこともあり)

※当院では小さなお子様を連れてのご来院はご遠慮いただいております。

《感染防止にご協力お願いいたします》
当院の患者様の中には、抵抗力が弱っていて、病気などに感染しやすい妊婦さんなども受診されます。そのため、
・発熱、嘔吐、下痢などの症状や、インフルエンザ、ノロウイルスの方
・はしか、みずぼうそう、風疹、おたふく、りんご病などの伝染性疾患がある方
など、感染されている方はもちろん、疑いがある方もご遠慮いただいております。
直近で感染され、治癒後当院に受診希望のかたは、主治医より治癒証明を記入して頂いてからのご受診をお願い致します。

『現在も日本では水際対策として、海外から日本へ来られた方は、自宅等において14日間の待機を要請されております。必ず自宅等の隔離14日間を行った後に当院のご予約をお願い致します。また、PCR結果もご持参ください。』

診療案内

子宝レシピ

連載コラム 教えてまさち先生!

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大森の「はなおかレディースクリニック」での診察も可能です。

以下の方は 『はなおかレディースクリニック』(大森) で診察いたします。

  1. ブライダルチェック
  2. 未婚の方(妊娠可能な体か検査希望の方)
  3. お子様連れでの診察をご希望の場合

※ただし、採卵、移植前後は大崎での診察が必須になります。

当院ご卒業の方・ご通院経験の方のサポート

当院でおかかりの方は今後も『はなおかレディースクリニック』(大森)にて変わらずご対応させて頂きます。
がん検診や月経のご相談、または年齢にともなうからだの変化に関してのことなど、どうかご遠慮なくご相談ください。

はなおかレディースクリニック

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